Obezite ameliyatı son çare olmalı

PROF. DR. MUSTAFA SAİT GÖNEN

Öncelikle şunu söyleyerek yazıya başlamak istiyorum; Bugün itibariyle obezite ile mücadelede en etkili yöntem bariyatrik cerrahi operasyonlarıdır. Bariyatrik cerrahi (BC), obezitenin tedavisinde hem dengeli beslenme ve düzenli egzersiz programlarını kapsayan yaşam tarzı değişiklikleri ile karşılaştırıldığında hem de ilaç tedavisine kıyasla çok daha kısa zamanda sonuç alınan etkili bir tedavi yöntemi. Bariyatrik cerrahi ile obezitenin tedavi edilmesi obeziteyle ilişkili diyabet gibi hipertansif kalp hastalığı gibi birçok metabolik problemin de iyileşmesini sağlıyor. Ancak başarılı ve etkili bir bariyatrik cerrahi için önemli kriterler var. Bunların başında hastaların dikkatli seçilmesi geliyor. Cerrahi öncesi hastaların bir müddet takip edilmesinin cerrahi başarıyı artırdığını daha önce yazmıştım. Bu dönemde aceleye getirmeden obeziteyi artıran ilave bir hastalık var mı yok mu araştırılıyor. Cerrahi açısından riskler ve komplikasyonlar detaylı bir şekilde gözden geçiriliyor. Hastaların duygu durum bozukluğu olup olmadığı, diyet tedavisine ve takip vizitlerine uyumu, istek ve karalılık durumu belirlenmeli mutlaka.
Yine bu dönemde cerrahi dışı yöntemlerle yeterli kilo kaybı sağlananlarda mevcut tedavinin devamı şartıyla cerrahi müdahale kararı ertelenebilir ya da iptal edilebilir. Yaşam tarzı değişikliği ile az miktarda kilo kaybı olanlarda bile bu sayede cerrahi riskte belirgin azalma sağlanabilir. Tüm bu nedenlerden dolayı cerrahi kararı vermeden önce hastaların endokrinoloji, metabolizma ya da iç hastalıkları uzmanı ile birlikte diyetisyenlerinin dahil olduğu bir ekip tarafından 3 ila 6 ay boyunca takip edilmesinde fayda var. Bu takibin sonunda arzu edilen sonuç alınamıyorsa, hasta obezite cerrahisinin operasyon kriterlerini taşıyorsa, seçilmiş merkezlerde bu alanda tecrübeli bir ekibe ameliyat için yönlendirilebilir.

Yaş 65+ ise dikkat!

65 yaşın üstündeki kişilerde başka ciddi hastalıkların sıklıkla obeziteye eşlik etmesi nedeniyle cerrahi risk ve operasyon sonrası kısa ve uzun dönem komplikasyon oranları kısmen artıyor. Buna karşılık cerrahinin faydası da düşük kalıyor. Oysa bu kişilere uygulanan obezite cerrahisi sayısında gün geçtikçe artış gözlemliyoruz. Hatta son yayınlarda tüm obezite ameliyatlarının yüzde 10’unu bu grubun oluşturduğu belirtiliyor.

Siroz hastaları için riskli

Siroz hastaları için de obezite cerrahisinin riskleri var. Eğer herhangi bir nedenle cerrahi gerekiyorsa karaciğer ve eşlik eden böbrek yetmezliği, pıhtılaşma bozukluğuna bağlı kanama tehlikesi söz konusu. Bu ölüme de yol açabiliyor. Bariyatrik cerrahi (BC) uygulanan kompanse sirozlularda mortalite riski 2-3 kat artıyor. Artmış mortalite riskine rağmen, cerrahiden beklenen faydanın yüksek olduğu durumlarda referans merkezlerde portal hipertansiyonu olmayan kompanse sirozlu hastalara BC uygulanabilir.

Sonuç olarak şunu söyleyebilirim ki, tüm bu sorunları tek başına operasyonu yapacak cerrahın çözmesi ve karar vermesi bu ameliyatlardaki sorunlar yumağını daha da artıran tavır olacaktır. Bu yüzden daha önce de belirttiğim gibi bu ameliyatların multidisipliner olarak ele alındığı, takiplerinin aksatmadan yapılabildiği, endokrinoloğun, dahiliye ve diyet uzmanının, psikiyatristin, anestezistin ve genel cerrahi uzmanının hastaları bir konseyde birlikte değerlendirdiği ruhsatlandırılmış referans merkezlerde kriterleri taşıyan hastalaraa bu ameliyatlar yapılmalı.

Kimlere cerrahi müdahele gerekiyor?

Hangi hasta grubunu obezite ameliyatları için yönlendirelim? Aslında metabolizma hastalıkları ve obezite cerrahisiyle ilgilenen disiplinlerin oluşturduğu klavuzlarda bu liste net olarak veriliyor. Bizlere de referans olan bu rehberde belirtilen etkenlerin başında ise beden kitle indeksi (BKİ) geliyor.

A- BKİ, 40 ve üzeri olanlar: Bu kişilere öneriyoruz ancak elbette kriterler var. Tıbbi beslenme ve düzenli egzersizle 6 ay takip edilmesine rağmen kiloda arzu edilen sonuç alınmıyorsa ilave bir hastalığı da yoksa obezite cerrahisine yönlendirilebilir.

B- BKİ 35 ve üzeri ama hastaysa: Burada bahsettiğimiz obeziteyle ilgili en az bir hastalık bulunması durumu. Bu kişiler de yine obezite cerrahisine yönlendirilebilir. Obezite ile ilişkili sık rastlanan ilave hastalıkları ise şöyle sıralayabiliriz:

• TİP 2 diabet yani şeker hastalığı,
• KAN basıncının yüksekliği,
• KAN yağlarının yüksekliği,
• UYKU esnasında solunumun kısa süreli durması olarak da tanımlanan uykuapne sendromu,
• AŞIRI kilodan dolayı gelişen yeterli solunum yapamama olarak tanımlanan obezite-hipoventilasyon sendromu,
• PICKWICKIAN sendromu (uyku-apne sendromu ve obezite-hipoventilasyonun birlikte olduğu durum),
• ALKOL DIŞI yağlı karaciğer hastalığı veya “non-alkolik steatohepatit (NASH)” vakası olanlar,
• PSÖDOTÜMÖR serebri (Beyinde tümör yoktur ama varmış gibi yakınmalar olur. Kişinin başı ağırır, bulantısı olur ve görmede bozulma ortaya çıkar.Baş ağrısı en çok sabahları uyandığında olur.)
• MİDE muhtevasının yemek borusuna kaçması olarak tanımlanan gastroözofagial refl ü hastalığı olanlar,
• ASTIM hastaları,
• FAZLA kiloların toplar damarlara bası yapması sonucu damarlardaki kanın kalbe dönüşünün zorlaşması olarak tanımlanan venöz staz hastalığı olanlar,
• İDRAR kaçırma olarak tanımlanan üriner inkontinans rahatsızlığı bulunanlar,
• GÜNLÜK yaşamı etkileyen artrit durumu.
Bu durumlardan herhangi birinin olması halinde ve BKİ 35'in üzerindeyse obezite cerrahisi uygulanabilir.

Kimler uygun değil?

1. 18 YAŞINDAN küçük veya 65 yaşından büyük olanlar,
2. TEDAVİ edilmemiş ve obeziteye yol açan bir endokrin hastalığı (Cushing, hipotiroidizm, insülinoma gibi) bulunanlar,
3. TEDAVİ edilmemiş bir yeme bozukluğu olanlar (bulimia nervoza gibi),
4. TEDAVİ edilmemiş major depresyon ya da psikoz şikayetleri olanlar,
5. KANINDA pıhtılaşma bozukluğu tespit edilenler,
6. ANESTEZİ almayı engelleyecek kadar ciddi kardiyak hastalığın bulunanlar
7. ALKOL veya madde bağımlısı olanlar
8. HAYAT BOYU sürecek vitamin replasmanı ya da kalori kısıtlayıcı diyet gibi beslenme önerilerine uyum sağlayamayacak durumda olanlar
9. HAMİLE olanlar veya 12-18 ay içinde gebe kalmayı planlayanlar,
10. BİLİNEN kanser hastalığı bulunanlar,
11. ŞİDDETLİ gastroözofagiyal refl ü hastalığı olanlar, (Bunlarda tüp mide yerine başka bir bariyatrik cerrahi yöntemi uygulanması daha uygun olacaktır.)
12. PORTAL hipertansiyon şikayetleri bulunanlar,
13. “CROHN HASTALIĞI” dediğimiz barsakları tutan hastalığı olanlar. Bu kişilere de gastrik bypass cerrahisi yapılmasını öneriyoruz.