Trafik sigortalarında "Hatalı raporlama" bilmecesi
Geçtiğimiz haftasonu Hazine Müsteşarlığı bir sektör duyurusu yayımladı. Duyurunun özü
sigorta şirketlerine zorunlu trafik sigortası daimi sakatlık tazminatı kapsamında ibraz edilen sağlık kurul raporlarındaki hatalar nedeniyle, kendi danışmanlarının tespit ettiği oranlar üzerinden ödeme yapma eğilimlerinin uygun olmadığı, yapacakları itirazın raporların tanziminde kullanılan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmeliği Madde 10 çerçevesinde yapılması isteniyor. Buraya kadar bir sorun görünmüyor. Bunlar teknik konular. Duyurunun yayımlanması sonrasında sektör içerisinden ve dışından birçok telefon aldım. Dilim döndüğünce edindiğim bilgileri sizlerle paylaşacağım.
Söylenenler bu uygulamanın sigorta şirketlerine büyük bir yük getireceği şeklinde. Yayımlanan sektör duyurusunun ciddiyetinin birçok sigorta şirketi yöneticisi tarafından fark edilmediğine de tanık oldum. Sektör zengin gösteriyor. Tahminime göre deniyor ki "fazla itiraz etmeyin ne kadar isteniyorsa verin parayı".
Hesaplamalara itiraz var
Burada çok önemli bir noktanın atlanmış olduğunu söylüyorlar uzmanlar. O da "Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmeliğinin aslında tazminat hukukunda yeri olmadığı. Bu Yönetmelik ekindeki cetvellerle kişilerdeki fonksiyon kaybı oranı hesaplanıyor ama hesaba, kişinin işi ve yaşı dahil edilmiyormuş. Sonuçta örneklemek gerekirse bacağı diz seviyesinden kesilen 5 yaşındaki çocuk, 29 yaşında bir yapı işçisiyle, 50 yaşında dünyaca meşhur bir onkoloji profesöründe aynı oran elde edildiği belirtiliyor.
Ülkemiz Hukuk Mahkemelerince geçerli kabul edilen, yaş ve meslek farklarına bağlı olarak hesaplama yapılanı ise Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği' (eski adıyla Sosyal Sigorta Sağlık İşlemleri Tüzüğü) olduğu söyleniyor. Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmeliği'nin aslında tazminat hukukunda yeri olmadığından Hazine Müsteşarlığı'nın haberdar olmadığı hakkında bir suçlama da söz konusu.
Gerçek raporu bir hastane verebiliyor
Bu durumu düzeltmenin de pek mümkün görünmediği uzmanlar tarafından belirtiliyor. Çünkü ülkemiz hastanelerinin 415'i Sağlık Bakanlığı'nca Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmeliği'ne göre rapor hazırlamakla yetkilendirilmişken, tazminat hukukunda kullanılması gereken Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğine göre ise sadece Adli Tıp Kurumu 3.İhtisas Kurulu rapor hazırlıyor, o da sadece adli olaylarda. Hadi buyurun bakalım. Yani ülkemizde tazminat hukukunda kullanılması gereken Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği'ne göre rapor hazırlayabilecek Adli Tıp Kurumu 3'üncü İhtisas Kurulu dışında bir hastane yok.
Hazine Müsteşarlığı'nın 20.09.2010 tarih 44390 sayılı yazısında itirazın yapılabileceği hakem hastaneler, ise Sağlık Bakanlığı'nca 38 Hastane olarak belirlenmiş. Bu hastanelerin sağlık kurullarının geriye kalan 377 hastane sağlık kurullarından en ufak farklarının olmadığı belirtiliyor. Zaten alınan ilk sağlık kurul raporlarının birçoğu da bu hastanelerden alınıyormuş. Gerekçesi ise bu hastanelerin bulundukları illerin en aktif hastaneleri olmaları olarak özetleniyor.
Hata oranı ortalama yüzde 60
Hakem hastane olarak belirlenen 38 hastaneye ait raporlar incelendiğinde itirazlar sonrasında düzenlenen ikinci rapor özelliğindeki vakalarda hata oranının (ilk başvuruda) yüzde 60 olduğu söyleniyor. Elimde bu raporların bir örneği de var. Bir şahsa 2009'un Haziran ayında verilen raporda tüm vücut fonksiyonlarını yitirme oranı yüzde 19'ken, itiraz sonrası kasım ayındaki raporda ise yüzde 10'a indirildiğini gösteren belgeler de elimde var. Herkes hata yapabilir, yüzde 3-5 hadi diyelim yüzde 10 hata da yoğun iş temposunda mazur görülebilir, ama yüzde 60 hata payı biraz fazla herhalde. Yani kurulun verdiği her 10 raporun altısı yanlış. O kurulların nasıl toplandığı önlerinde birikmiş dosyaları nasıl karara bağladıkları gözümün önüne gelir gibi oldu.
İtiraz yolu kapalı
Bundan sonra sigorta şirketlerini etkileyecek yönünün, Hazine Müsteşarlığı tarafından uyulmasını şart koyduğu Yönetmeliğin 10.Maddesinde "Hakem hastanenin özürlü sağlık kurulunca verilen kararı kesindir." ibaresinin yer almasıdır. Bu durumda ilk başvurunun hakem hastaneden alınan raporla yapıldığında, izlenecek yol ile ilgili belirsizlikler oluşturacağı konuşuluyor.. Böylece yargı yolu izlenmeksizin, hakem hastanelerce yüzde 60 hatalı oranda hazırlanan sağlık kurul raporuna itiraz yolu tıkanıyor. Diyorum ya ben hep, "Sigortacılar zengin gösteriyor" diye. Boşuna söylemiyorum.