Tamamlayıcı sağlık sigortası nedir, kimler yararlanabilir?
Celal ÖZCAN
Son zamanlarda Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) sık sık kamuoyunda gündeme gelmekte ve tanıtımı yapılmaktadır. Yazımızda işverenler ve çalışanlar açısından tamamlayıcı sağlık sigortasının ne olduğu, kimlerin yararlanabileceği, yaptırılmasının zorunlu olup olmadığı konularına değinilecektir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası nedir?
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından kapsama alınmayan, kapsama alındığı halde kısmen karşılanan, başka bir ifadeyle kişinin kendisi tarafından ilave ücret ödemesi yapılan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türüdür. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’na (TSS) ilk olarak 5510 sayılı Kanunu’nun 98’inci maddesinde yer verilmiştir.
İlgili maddede “Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usul ve esaslar Kurumun uygun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir” ve “Bu kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz” şeklinde düzenleme yapılmıştır.
Daha sonra, SGK’nın 2012/25 sayılı Genelgesi ile “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası” ile ilgili düzenlemeler yapılmıştır.
Ayrıca, 23 Ekim 2013 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nin 18’inci maddesinde de konuyla ilgili düzenlemeye gidilmiştir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ne amaçlanmaktadır?
TSS ‘nin amacı sosyal güvenceye sahip genel sağlık sigortalılarının SGK ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında SGK’nın karşıladığı sağlık hizmeti tutarı sonrasında kalan kısmının TSS sayesinde sigorta şirketleri tarafından ödenip, aradaki ücretin genel sağlık sigortalısına yansıtılmaması amaçlanmaktadır. Örneğin; özel sağlık kuruluşunun 1000 TL talep ettiği bir tıbbi müdahalenin 500 TL’sini SGK’nın Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında karşıladığı durumda, özel sağlık kuruluşu 500 TL’lik Sağlık Uygulama Tebliği fiyatını SGK’ya, 500 TL’lik fark ücreti de sigorta şirketine fatura edecektir. Böylelikle sigortalıya herhangi bir ek fatura çıkmayacaktır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası hangi ödemeleri kapsamaktadır?
TSS kapsamında aşağıda belirtilen ödemeler sigorta poliçesine konu edilebilmektedir.
• SGK tarafından finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller,
• İlave (fark) ücret tutarları,
• Otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,
• Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre,
• Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar
Bu çerçevede; şu andaki uygulamada TSS kapsamında genel olarak aşağıdaki tabloda belirtilen giderler karşılanmaktadır.
Genel sağlık sigortalısı olan kişilerin tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırması zorunlu mu?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası tamamen özel sigorta şirketleri tarafından sunulmakta olan bir özel sağlık sigortası türüdür.
Dolayısıyla isteğe bağlı olarak yaptırılmaktadır. Herhangi bir zorunluluk şu aşamada söz konusu değildir.
Tamamlayıcı sağlık sigortasında hasta katılım payları karşılanıyor mu?
5510 sayılı Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları (muayene, ilaç, protez vb katılım payları) özel sigorta şirketleri tarafından tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında teminat konusu yapılamadığından, hasta katılım paylarının genel sağlık sigortalısı hastalar tarafından ödenmeye devam edilmektedir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK ile anlaşması olmayan hastanelerde geçerli mi?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kullanılabilmesi için;
• Faydalanılacak olan özel hastanenin ve doktorun SGK ile sözleşmeli olması,
• Söz konusu özel hastanenin özel sigorta şirketi ile tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında sözleşmesinin bulunması, gerekmektedir.
SGK’lı hasta kabul etmeyen sağlık kuruluşları ve özel muayenehanesinde hizmet veren doktorlar tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamı dışındadır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası ile reçeteli ilaç alınabilir mi?
TSS; özel hastanelerde, muayene, tahlil, tetkik, yatış ve ameliyatlar gibi hastane hizmetlerinden çıkacak fark ödemeleri karşılamaktadır. İlaç harcamaları ise TSS kapsamı dışındadır.
Tamamlayıcı sağlık sigortasında vergi ve sigorta primi istisnasından yararlanılabilir mi?
TSS, özel sağlık sigortasının bir türü olduğundan, gelir vergisi ve SGK mevzuatındaki istisna hükümlerinden yararlanılabilmektedir.