Zorunlu genel sağlık sigortasında merak edilenler

Ahmet Metin Aysoy
SGK E. Başmüfettişi

Zorunlu genel sağlık sigortası hepimizi ilgilendirdiği halde, yeterli derecede bilgi sahibi değiliz. Bu nedenle zaman zaman borç ve ceza yazıları alan kişiler mağdur oluyor. Bu durumu telafi etmek için af torba yasaları peş peşe gündeme geliyor. Farklı ve özelliği olan konuları, soru ve cevap şeklinde ele alarak hazırladığımız çalışmanın faydalı olacağını umuyoruz.

Soru: Eşimin Bağ-Kur prim borcu nedeniyle, sağlık yardımından yararlanamıyoruz. Ben ev kadınıyım prim ödeme imkanım yok. Prim ödemeden, tekrar sağlık yardımı almam mümkün mü?

Cevap: Eşiniz prim borcunu ödemediği sürece sağlık yardımından faydalanamaz. Ancak sizin için bir imkan var. Evinizin bağlı olduğu Kaymakamlık içerisinde bulunan, ‘’ Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfına’’ müracaat ederek, gelir testi yaptırabilirsiniz.  Gelir tespiti sonucu geliriniz asgari ücretin üçte birinden az çıkarsa, sağlık priminizi devlet karşılar. Siz prim ödemeden tekrar sağlık yardımından yararlanırsınız.

Soru: Şiddet mağduru olduğu için hakkında koruyucu tedbir kararı verilen kadın genel sağlık sigortasından nasıl faydalanır?

Cevap: Ailenin Korunması ve Kadına Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun hükümlerine göre hakkında koruyucu tedbir kararı verilen kişilerden genel sağlık sigortalısı olmayan ve genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamına da girmeyen veya genel sağlık sigortası prim borcu sebebiyle fiilen genel sağlık sigortasından yararlanamayan ya da diğer mevzuat hükümleri gereğince tedavi yardımından yararlanma hakkı bulunmayanlar; bu hâllerin devamı süresince, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında, gelir testine tabi tutulmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılır.

Soru: İşçi olarak bir şirkette çalışıyorum. Ücretsiz izin alıp, yurtdışına gitsem, genel sağlık sigortasından yararlanmaya devam eder miyim?

Cevap: Ücretsiz izniniz bir ayı aşmıyorsa, genel sağlık sigortasından faydalanırsınız. 

Soru: Sigortalı olarak bir işte çalışmıyorum. Yurt dışına lisans eğitimi yapmaya gidersem, genel sağlık sigortası kapsamından nasıl çıkarım?

Cevap: Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sisteminden ikametgahınızı yurtdışı adresi olarak güncellerseniz, genel sağlık sigortası kapsamından çıkarsınız.

Soru: Evlat edindiğim çocuk benden dolayı sağlık yardımından faydalanır mı?

Cevap: Evlat edindiğiniz çocuk sizin sigortanızdan dolayı sağlık yardımından faydalanır. Ancak, evlat edinilen çocuk, kendi sigortası üzerinden öz anne-babasını sağlık yardımından faydalandırabilmesine karşılık, kendisini evlat edinen kişiyi sağlık yardımından yararlandıramaz.

Soru: İsteğe bağlı sigorta yaptırdım. Ben, eşim ve iki yaşındaki çocuğum sağlık yardımından faydalanabilir miyiz?

Cevap: İsteğe bağlı sigortalılar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin genel sağlık sigortası yardımlarından faydalanmaları için sağlık hizmeti sunucusuna başvurdukları tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödemiş olmaları ayrıca prim ve prime ilişkin borçlarının bulunmaması gerekmektedir.

Soru: İsteğe bağlı sigortalı oldum. Alman vatandaşıyım ve Antalya’ya yerleştim. Özel sağlık sigortam var. Zorunlu genel sağlık sigortası primi ödeyecek miyim?

Cevap: Türkiye’de yerleşik olma hali bir yılı doldurmayan yabancı uyruklu sigortalılar genel sağlık sigortalısı sayılmadığından, bunlardan bir yıldan daha az bir süre oturan ve isteğe bağlı sigortalı olanlardan genel sağlık sigortası primi alınmaz. Ancak, oturma süresi bir yıldan fazla olan isteğe bağlı sigortalının oturma süresinin birinci yılının dolduğu tarihten itibaren sigortalının talepte bulunup bulunmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortası primi alınır.

Soru: Antalya’ya yerleşmiş Alman vatandaşıyım. Kronik böbrek hastasıyım. Genel sağlık sigortası yaptırsam, sağlık giderlerimi SGK karşılar mı?

Cevap: Yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce var olan kronik hastalığa ilişkin sağlık giderleri SGK tarafından karşılanmaz.

Soru: Babamdan dolayı sağlık yardımından yararlanıyorum. SGK estetik ameliyat giderini öder mi?

Cevap: Kazaya, hastalıklara veya doğumla ilgili nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavilerinin giderleri SGK tarafından karşılanır. Bu saydığım durumlar dışında, estetik giderleri SGK tarafından ödenmez.

Soru: Bir şirkette pazarlama müdürü olarak çalışıyorum. Çalıştığım şirket beni yurt dışında geçici olarak görevlendirirse, benim ve ailemin tedavi giderlerini SGK öder mi?

Cevap: Geçici görevle yurt dışına gönderilenlerin sağlık hizmetleri acil hâllerde, sürekli görevle gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetleri acil hal olup olmadığına bakılmaksızın, yurt dışında sağlanır. Daimi olarak altı aydan fazla süreyle yurt dışında görevlendirilmeleri durumu sürekli görevle yurt dışına gönderilme sayılır. Geçici görevle yurt  dışına gönderilerin sağlık hizmeti giderleri, öncelikle işverenleri tarafından ödendikten sonra, yurt dışında görevli olduklarına dair belge ile birlikte mahalli konsolosluktan tasdikli rapor ve sair belgelere dayanılarak SGK’ dan talep edilir. SGK tarafından karşılanacak tutar, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına tedavinin yapıldığı tarihte ödenen en yüksek tutarı geçemez. Aşan kısmı, işverenlerince karşılanır. Kurumca ödemeler, ödeme tarihindeki Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası döviz satış kuru esas alınarak Türk Lirası üzerinden yapılır.

Soru: SGK emeklisiyim. Yurt dışında tedavimin SGK tarafından sağlanması mümkün mü?

Cevap: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin SGK tarafından yetkili kılınan sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporlarının SGK tarafından belirlenecek sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu tarafından teyit edildikten sonra yurt içinde tedavisinin yapılamadığının Sağlık Bakanlığınca onaylanması hâlinde, bu hastalığın tedavisine ilişkin yurt dışında yapılacak sağlık hizmeti giderleri SGK tarafından ödenir. Yurt dışında tedavi edilecek kişi, öncelikle sevke konu tedaviye ilişkin yurt dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilir. Yurt dışında sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunun olmaması hâlinde ise sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna gönderilir. Kişilerin Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi olan bir ülkeye gönderilmesi hâlinde; o ülke ile yapılan sosyal güvenlik sözleşmesinde tedavi uygulaması öngörülmüş ve tedavi amacıyla gönderilen sigortalı da sosyal güvenlik sözleşmesinin kapsamında bulunuyor ise bunlar hakkında sosyal güvenlik sözleşmesi hükümleri uygulanır.