Kazanın nedeni altimetre bozukluğu

AMSTERDAM - THY'nin Boeing-737 yolcu uçağının 25 Şubat 2009'da Hollanda'nın Amsterdam kentine inişi sırasında yaptığı kaza hakkında son resmi rapor açıklandı.

THY Boeing-737-800 tipi "Tekirdağ" yolcu uçağının 25 Şubat 2009'da Hollanda'nın Amsterdam kentine inişi sırasında yaptığı kaza hakkında son resmi raporu açıklayan Hollanda'nın havacılık güvenlik-teftiş kurulu uzmanları, kazada altimetre arızası, hava kontrol kulesinin gerekli bilgiyi pilot kabinine aktaramayışı ve pilotların da buna uygun cevabı veremeyişinin kazaya yol açtığını bildirdi.

İstanbul'dan TK 1951 sefer sayısıyla Amsterdam'ın Schiphol havalimanına yaklaştığı sırada burnu tarlaya saplanan uçak hakkında nihai raporu açıklayan Hollanda Havacılılık Emniyet Kurulunun nihai raporunda, "Uçağın altimetresinin asgari irtifa yüzünden yanlışlıkla motorları durdurması, bu yüzden motor itici gücü eksikliğinden kanatların gerekli hava basıncını alamayışı kazaya yok açmıştır" denildi.

Hollanda Havcılık Emniyet Kurulu Başkanı Pieter van Vollenhoven, "Son derece istisnai talihsiz koşullar bir araya gelmiş, uçak pilotları hava kontrolörlerinin olağan talimatıyla piste doğru inişe geçmiştir" dedi.

Boeing firması, kazadan sonra açıklamalarından birinde, firmanın uçakları kullanan tüm pilotlarının uçuşun "kritik" hallerinde tüm aygıtları en dikkatli biçimde kontrol etmelerini tavsiye etti.

Hollanda'nın AKD Prinsen Van Wijmen (AKD) hukuk bürosu, kazadan kurtulan yolcuların, Amerikan şirketi Boeing'den tazminat için doğrudan ABD'deki havacılık uzmanı "Clifford Hukuk Şirketi"ne başvuru imkanını kabul ettiklerini hatırlattı.

Rapora göre kazanın oluşumu

B737-800 uçaklarında yer ile olan düşey mesafeyi ölçen 2 radyo altimetre sistemi mevcut bulunduğu ifade edilen açıklamada, şöyle denildi:

"TC-JGE uçağının, Amsterdam Schiphol Meydanı 18 sağ pistine yaklaşması sırasında, o anda uçağa kumanda etmekte olan 2. pilotun kullandığı sağ radyo altimetre normal çalışırken, soldaki eksi 8 feet değerinde hatalı bir yükseklik bilgisi vermiştir. Otomatik uçuş sisteminin hızı kontrol eden kısmı olan otomatik gaz sistemi (autothrottle), tasarım özelliği olarak yere yakınlık bilgisini sağ radyo altimetre değeri ile karşılaştırmadan sadece sol radyo altimetreden aldığı için, gelen hatalı bilgiyi uçağın yerle temas anında olduğunun bir göstergesi olarak değerlendirmiştir. Otomatik gaz sistemi bunun sonucu olarak gazı keserek hızın kontrol edilebilir en düşük seviyenin (stall hızı) altına düşmesine ve yere çok yakın bir yükseklikte uçağın kontrolünün kaybedilmesine neden olmuştur. Otomatik gaz sistemi ile sol radyo altimetre arasındaki hataya yatkın bu ilişkiye uçak üreticisi tarafından pilotlar için hazırlanan dokümanlarda kaza öncesi yer verilmemişken, kaza sonrası yayın yapılarak dokümanlara konulmuştur."

Uçağın, Amsterdam Hava Trafik Kontrolü tarafından, normalden daha kısa bir yaklaşma rotasıyla getirildiği ve olması gerekenden yüksek ve hızlı kaldığı da ifade edilen açıklamada, şu görüşlere yer verildi:

"Uçağın gaz kollarının yüksek hızı düşürme amacıyla rölantide olması gerektiği beklentisi, olağan dışılığın algılanmasını önlemiştir. Hız, kontrol edilebilir değere yaklaştığında, görsel ve işitsel ikaz sistemleri devreye girmiş ve hemen ardından kurtarma manevrasına başlanmıştır. Ancak bu manevra sırasında kokpit ekibi tarafından açılan gaz kolları hatalı altimetre bilgisi nedeniyle otomatik gaz sistemi tarafından geri çekilmiş, hemen ardından sistem ekip tarafından devreden çıkarılarak gaz kolları yeniden açılmıştır. Bu durumdan kaynaklanan zaman kaybı ve düşey mesafenin yetersizliği nedeniyle kurtarma manevrası başarısız olmuştur. Uçak üreticisinin dokümanlarında böyle bir durumda pilotların derhal gaz kollarını açmaları gerektiği belirtilmesine karşın, otomatik gaz sisteminin devreden çıkarılması gereğine değinilmemiştir."

@page@

Rapordan bazı tespitler

Hollanda Emniyet Kurulu'nun nihai kaza raporunda yer alan bazı tespitler konusunda da bilgi verilen açıklamada, şöyle denildi:

"1) THY Teknik A.Ş, B737-800 uçaklarında yanlış bilgi veren radyo altimetre problemini kazadan uzun süre önce fark etmiş ve bu konuda yaptığı çalışmaların yanı sıra gerek uçak üreticisi, gerekse anten üreticisi nezdinde bildirimlerde bulunmuştur. THY Teknik A.Ş, aynı zamanda sorunu uçak üreticisinin resmi internet portalında gündeme getirerek tartışılmasını ve diğer birçok B737-800 kullanıcısının benzer radyo altimetre problemlerini aktarmalarını sağlamıştır. Ancak bu sorunlar çözülmediği halde konu bir süre sonra üretici tarafından gündemden çıkartılmıştır.

2) Raporda uçak üreticisinin çok sayıda B737-800 uçağında gözlenen bu durumu ciddi bir uçuş emniyet sorunu olarak görmediği belirtilmiştir. Ancak 2006 yılı sonrası üretilen B737-800 uçaklarının, fabrika çıkışında birinci ve ikinci radyo altimetre değerlerini kıyaslayan ve fark olması durumunda uçuş ekibini uyaran bir sistemle donatılmış olması dikkat çekicidir. Raporda, uçak üreticisinin ve uçağa sertifikasyon sağlayan Amerikan sivil havacılık otoritesinin, TC-JGE dahil olmak üzere birçok B737-800 uçağında hatalı altimetre bilgilerine sebep olan bu tasarım sorununa yeterince önem vermemiş olduğu belirtilmiştir.

3) Hollanda Hava Trafik Kuralları'na göre, Amsterdam Schiphol Meydanı 18 sağ pistine aletli yaklaşma uygulayan bir uçak, pist doğrultusuna pist başına göre en az 8 deniz mili mesafede ve 2 bin feet yükseklikte konumlandırılmalıdır. Ancak buna rağmen, hava trafik kontrolörleri, trafik akışını hızlandırmak amacıyla kendi inisiyatifleriyle pist başına 5 deniz mili mesafeye kadar konumlama yapabilmektedir. Raporda, bu uygulamanın uçakların yüksek ve hızlı kalmalarına neden olarak uçuş ekiplerinin son yaklaşma evresindeki iş yükünü arttırdığı belirtilmiş, bağlı olarak hava trafik kontrolörlerinin bu uygulamasının emniyetli olmadığı değerlendirilmiştir.

4) Bu hava trafik kontrol uygulaması, uçağın toplam enerjisinin pist başına olan mesafeyle bağlantılı olarak gerekenden daha fazla olmasına neden olmuş, otomatik gaz sistemi mevcut hızı son yaklaşma hızına düşürebilmek için gaz kollarını rölantide tutmuştur. Pilot tarafından otomatik uçuş sistemine doğru olarak girilmiş iniş hızına ulaşıldığında, bu kez hatalı altimetre bilgisi otomatik gaz sistemini yanıltarak gazları açmasını engellemiş ve hız seri olarak düşmeye başlamıştır.

Yaklaşık 460 feet yükseklikte, uçaktaki görsel ve işitsel ikaz sistemleri uçağın havada tutunamaz duruma (stall) girmekte olduğu ikazını vermiş, bunun üzerine uçuş ekibi derhal kurtarma manevrasına başlamıştır. Bu manevranın bir gereği olarak gaz kolları ileri itilmiş ve lövye yardımıyla bu durumdan çıkılmaya çalışılmıştır. Ancak otomatik gaz sistemi hatalı altimetre bilgisini kullanmaya devam ederek gaz kollarını yeniden rölantiye çekmiştir. Durumu fark eden uçuş ekibi, sistemi devre dışı bırakarak gaz kollarını tekrar açmıştır. Rapor, uçak üreticisinin acil durum uygulamalarını içeren dokümanında, stalldan kurtulmak için otomatik gaz sisteminin devre dışı bırakılması gerektiğine dair bir maddenin olmadığını belirtmektedir.

5) Rapora göre simülatörde yapılan testler, B737-800 uçağının stalldan kurtulması için en az 500 feet seviye gerektiğini göstermiştir. Uçağın yere göre yaklaşık 460 feet seviyede stall uyarısı verdiği gözönüne alındığında, yukarıdaki değerlendirmeye göre kurtulma olanağı olmadığı açıktır.

Türk Hava Yolları, bu kaza araştırmasından edinilen bilgiler ışığında, kaza sonrası ivedi olarak bütün B737-800 pilotlarını, hataya yol açabilecek tasarımın sonucu olarak yanlış radyo altimetre bilgisinin otomatik gaz sistemi tarafından kullanılabileceği konusunda bilgilendirmiş ve düşük irtifada stalldan kurtulma manevrası konusunda simülatörde eğitmiştir."

THY'nin raporda hemfikir olmadığı konular

Açıklamada, DSB tarafından yayınlanan raporda, THY'nin hemfikir olmadığı tespitlerin de mevcut olduğu belirtilerek, raporda yer alan "Yaklaşmanın istikrarlı olup olmaması kazanın oluşumunda etken değildir" ve "ekibin stall ikazı alındıktan sonra uçağı kurtarabileceği" iddiasına katılınmadığı belirtildi.

Açıklamada, "Ekibin anında müdahalesine rağmen, otomatik gaz sistemi gaz kollarını beklenmedik bir şekilde geriye çekmiştir. Otomatik gaz sistemini devreden çıkaran ekip, gazı ikinci kez açmış, ancak yetersiz yükseklik nedeniyle kaza önlenememiştir" denildi.

Türk Hava Yolları'nın, raporda da belirtildiği gibi uçuş operasyonunu her türlü ulusal ve uluslararası düzenlemelere uygun bir biçimde, emniyetli olarak sürdürdüğü ifade edilen açıklamada, "Açıklanan rapor ortaklığımızın ilgili tüm birimleri tarafından ayrıntılı olarak incelenerek değerlendirilecek, gerek duyulması halinde ikinci bir açıklama yapılacaktır. Elim kazada kaybettiğimiz yolcu ve ekiplerimize bir kez daha Allah'tan rahmet, ailelerine sabır dileriz" ifadesine yer verildi.

124 yolcu ve 7 mürettebat taşıyan uçak, 25 Şubat 2009 tarihinde İstanbul-Amsterdam seferini yaparken inişe kısa bir süre kala Amsterdam'da düşmüş, uçak 3 parçaya ayrılmıştı. Kazada 9 kişi ölmüş, 84 kişi yaralanmıştı.